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Au gré des réformes, l’hôpital public est passé depuis 20 ans d’une logique de moyens à une logique de résultats. Érigé en héros pour avoir fait face au Covid-19 et à l’afflux de malades, le personnel soignant n’a pas attendu cette crise pour donner l’alerte. Mais est-il seulement possible d’en finir avec une conception comptable d’un bien commun, notre santé ?

Mercredi 13 mai, ont été rendues publiques plus de 8 700 propositions déposée par les participants à la consultation citoyenne Le jour d’après, lancée au début du confinement par 66 parlementaires de tendance écologique et sociale, issus majoritairement de l’aile gauche de La République en marche, mis aussi du Parti socialiste et d’Europe Écologie – Les Verts. Parmi les points les plus soulevés, figure l’hôpital, érigé en « priorité nationale », notamment par la revalorisation salariale du personnel soignant, et par le retour à une autonomie sanitaire concrétisée par exemple par la relocalisation des fabrications de matériels et de produits stratégiques de santé.

Pendant le tsunami provoqué par le Covid-19, sera au moins apparue à la surface la réalité hospitalière, pendant que 80 000 médecins et plus de 320 000 infirmiers, infirmières, brancardiers, sans oublier la réserve des jeunes retraités, se mobilisaient au secours des malades. Malgré des capacités d’accueil parfois et par endroits au bord de l’asphyxie, malgré un manque d’équipements de protection, malgré une sollicitation « Certains disent que c’est le système de santé français qui a tenu, mais non ! Ce sont les personnels hospitaliers qui ont tenu, qui ont porté le système de santé à bout de bras. »constante de plusieurs jours, malgré la fatigue, l’armée en blouse blanche a mené la guerre sanitaire contre l’ennemi imprévisible. Les Français lui en sont reconnaissants.

Et après ? Parlons déjà de l’avant, puisqu’il a fallu que cette crise sanitaire survienne en pleine crise sociale, mise entre parenthèses dans le feu de la tragédie et par conscience professionnelle. Appelé à témoigner régulièrement sur l’évolution de la situation dans le quotidien économique Les Échos, le docteur Alexandre Bleibtreu, du service d’infectiologie de la Pitié-Salpêtrière à Paris, procède d’ailleurs à cette mise au point, mi-mai, alors même que plus de 2 500 malades se trouvent encore en réanimation en France : « Certains disent que c’est le système de santé français qui a tenu (…). Mais non ! Ce sont les personnels hospitaliers qui ont tenu, qui ont porté le système de santé à bout de bras. »

En 2019 donc, c’est-à-dire tout juste hier, l’hôpital public a été gagné par un mouvement social d’ampleur, démarré parmi les urgentistes et rapidement étendu à tous les services, à tous les métiers. En cause : « Le manque de moyens », humains comme matériels, et « un sous-financement organisé », l’un s’avérant être la conséquence de l’autre. Et si l’heure n’est évidemment pas encore au bilan d’une crise dont personne ne sait dater la fin ni même mesurer l’intégralité des effets tandis que la sortie du confinement a été amorcée le 11 mai, il est à craindre que le Covid-19 aura aussi contribué à accroître les difficultés structurelles de l’hôpital, occasionnant de lourdes dépenses, en plus d’importantes pertes d’activité.

Déjà connue des acteurs de la santé, la situation vient d’être violemment portée à la connaissance de tous au cours des dernières semaines, mises à profit pour comprendre ce que les héros applaudis aux balcons chaque soir à 20 heures cherchaient à nous dire déjà l’année dernière : au gré des réformes décidées et amplifiées depuis presque 20 ans, l’hôpital public est passé d’une logique de moyens à une logique de résultats, au point de porter atteinte à un bien commun : notre santé. La désormais fameuse tarification à l’activité, instaurée en 2004, puis la loi Bachelot cinq ans plus tard ont, de l’avis général, transformé l’hôpital public en entreprise. Cardiologue à l’hôpital Bichat, membre du collectif Inter-hôpitaux, le docteur Olivier Milleron rappelle une attente exprimée depuis de longs mois et ayant pris de la vigueur, si l’on ose dire, à la faveur de la gestion de crise : ce qu’il faut, disait-il, « c’est une modification du mode de financement de l’hôpital qui a conduit à ce que 60% des hôpitaux soient en déficit. Il faut changer la tarification à l’activité. Il faut changer la gouvernance dans les hôpitaux. Ce qui a marché dans la lutte contre le Covid-19, c’est que le personnel s’est organisé. Et quand l’information part des gens qui sont sur le terrain vers les autres, ça marche très bien. Il ne faut pas revenir à l’hôpital d’avant, bureaucratique, où on nous explique qu’il faut remplir des tableaux Excel, faire de l’activité et du profit. Ce n’est pas possible. »La rigidité et la lourdeur du système mis en place, bien qu’inadapté à la nécessité de soigner sans compter, le rendrait-il indéboulonnable ? En visite surprise à la Pitié-Salpêtrière, vendredi 15 mai, Emmanuel Macron l’aura peut-être rassuré : « Il nous faut partir non plus d’une logique budgétaire, mais d’une logique sanitaire. »

La directrice du CHR de Metz-Thionville, sur la ligne de front dès la mi-mars pour lutter contre la déferlante du Covid-19, venait alors de redire ses doutes, à l’occasion de plusieurs interventions médiatiques, comme dans cette interview au Républicain Lorrain : « Nous sommes, estime Marie-Odile Saillard, dans un pays qui a du mal à apprendre de ses crises. Il prône l’équité mais revient vite à sa réalité mathématique ancienne, qui n’est pas une réalité de terrain. » La rigidité et la lourdeur du système mis en place, bien qu’inadapté à la nécessité de soigner sans compter, le rendrait-il indéboulonnable ? En début d’année, dans un numéro de la revue Le 1 consacré, de façon assez prémonitoire, à « la dictature des chiffres », le sociologue Frédéric Pierru proposait une conclusion aussi glaçante que désespérante : « Le candidat Emmanuel Macron avait annoncé vouloir plafonner à 50 % le financement de l’hôpital public par la tarification à l’activité. Il ne peut s’agir que d’une déclaration d’intention, pour la simple et bonne raison qu’il n’existe aucun mode de financement alternatif opérationnel. Son déploiement a nécessité trente ans et des ressources considérables. Les projets alternatifs ne sont pas encore aboutis. Un haut fonctionnaire du ministère de la Santé m’a confié : « Moi, je ne sais pas faire autre chose que ça », ce qui résume bien la situation. » À propos des réformes de l’hôpital public, Frédéric Pierru est le coauteur, en 2019, d’un livre au titre éloquent : La casse du siècle. Le nouveau coronavirus aura peut-être, dramatiquement, permis de commencer à réparer l’hôpital.


Tarification à l’activité et loi Bachelot

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Qu’y a-t-il derrière les deux décisions ayant changé l’hôpital public en profondeur et particulièrement contestées (c’est une litote !) par l’ensemble des acteurs de la santé ? Lancée en 2004, la tarification à l’activité (ou T2A) est alors devenue le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés. Dans le public et une partie du privé, elle a remplacé la dotation générale, enveloppe annuelle établie sur la base de l’exercice précédent. Chaque acte médical s’est vu attribuer un tarif moyen établi selon un calcul statistique sur une trentaine d’hôpitaux, appliqué dans toute la France. Le but recherché est d’augmenter la productivité des hôpitaux mais, en introduisant une logique gestionnaire dans le domaine des soins, ce système a insidieusement entraîné une sorte de course à la rentabilité. Ainsi, au lieu de rationaliser les dépenses, la T2A se révèle le plus souvent inflationniste et présente un coût bureaucratique élevé.

Quant à la loi Bachelot, du nom de la ministre de la Santé de l’époque, « Loi Hôpital, patients, santé et territoire » de son nom exact, elle date de 2009. Établissant une organisation régionale de la santé (sous la responsabilité des désormais fameuses ARS, Agences régionales de santé), elle a notamment modifié le système de gouvernance jusqu’alors collégial pour répondre au souhait du président de la République de l’époque, Nicolas Sarkozy, selon lequel il devait y avoir « un seul patron par hôpital. » Écartés du pouvoir, les médecins n’ont de cesse depuis que de déplorer « une vision comptable » pour « des hôpitaux devenus des entreprises. »


« Un système à réorganiser »

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Médecin urgentiste à l’hôpital de Mercy, Nazmine Guler décrit « l’élan vital » qui a mobilisé tous les acteurs de la santé pour faire face à la crise. Elle nous dit aussi pourquoi « des leçons sont à tirer. »

« Si l’on m’avait dit, en début d’année, que nous allions devoir et pouvoir faire face à une crise de cette ampleur, je ne l’aurais pas cru. Depuis près de 10 ans, les épidémies hivernales mettent régulièrement les hôpitaux sous tension. Avec l’arrivée des premiers cas de Covid-19, nous avons vite pris conscience de la gravitéde la situation. Mais pour faire face au flux de malades et à la virulence de la maladie, il nous a fallu arrêter l’hôpital et ne se consacrer qu’à cette épidémie. J’en suis à ma quinzième année de médecin urgentiste, et je n’avais bien sûr jamais vu ni même imaginé cela possible !

Sans une réorganisation menée dans l’urgence, nous n’aurions pas pu faire face. Et cette organisation, elle résulte de la mobilisation et de la volonté de toutes et tous : le personnel soignant bien sûr, qui a abattu un travail formidable, mais aussi la hiérarchie qui, pour prendre l’exemple de Mercy, a rapidement multiplié par trois les capacités en réanimation ou, avec François Braun, le chef du service des urgences, a orchestré les transferts de patients. Tout le monde y a mis du sien, y compris l’État dont le soutien logistique a permis ces déplacements de malades en TGV, en avion, en hélicoptère…

Les urgentistes sont en grève depuis l’année dernière et sont réquisitionnés en raison de la situation, c’est normal. « Si j’ai choisi l’hôpital public, c’est pour m’occuper des malades sans penser à la rémunération de l’acte. »Nous dénonçons depuis longtemps nos conditions de travail et c’est dommage qu’il ait fallu une crise de cette ampleur pour que, semble-t-il, une véritable prise de conscience se produise. Si nous avons réussi à établir un planning, difficile à boucler en temps normal, c’est uniquement parce que les congés de formation ont été annulés, les congés annuels reportés, parce que des collègues sont venus en renfort. Moi-même, habituellement partagée entre les urgences et des consultations d’hypnose, je suis passée à temps plein sur les urgences, sans compter que des congrès auxquels je devais participer ont été bien entendu annulés. Cela dit, tout cela ne fait que repousser le problème.

Je n’ai pas envie de polémiquer : pour l’instant, je préfère dire que la maison a brûlé et que tout le monde s’est mobilisé pour éteindre l’incendie, même ceux qui l’ont provoqué. Il y a eu un élan vital formidable. De la même façon, je ne refuse par la reconnaissance dont nous bénéficions depuis plusieurs semaines, mais j’espère surtout qu’elle traduit la prise en compte de nos difficultés, et de nos efforts pour les surmonter. Il est temps de travailler autrement afin de ne pas mettre les malades en danger. Cette pandémie a forcé les limites de l’organisation en place. C’est tout un système qui est à réorganiser.

Des leçons sont à tirer. Voir qu’une infirmière, donc trois années d’études après le bac, est à peine payée au dessus du smic, ça m’attriste. Les personnels paramédicaux sont sous-payés, nous avons du mal à les retenir au sein de l’hôpital public, beaucoup partent en invoquant la pénibilité de leur travail : il nous faut plus de monde pour fonctionner correctement. Réinjecter des moyens et rouvrir des lits permettra de mieux fluidifier les prises en charge, de ne plus faire rester des patients plusieurs heures aux urgences et, au final, d’améliorer les soins.

Aux urgences, je n’ai pas à ressentir le fardeau de la tarification à l’activité, à la différence de mes confrères sur lesquels elle fait peser une pression supplémentaire malsaine par rapport à la nature même de notre mission. Si j’ai choisi l’hôpital public, c’est pour m’occuper des malades sans penser à la rémunération de l’acte. C’est une mission d’intérêt général : à l’hôpital public, nous n’avons pas à regarder un patient en pensant que de l’argent est en jeu. »

Propos recueillis par S.V.


« Le modèle parfait n’existe pas »

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Transfuge du CHR de Metz-Thionville dont il a piloté l’installation à Mercy, Gabriel Giacometti dirige la clinique Claude-Bernard, qui construira bientôt un nouvel équipement à Maizières-lès-Metz. Il livre son témoignage sur la crise du Covid-19 ainsi qu’un regard lucide et avisé sur l’organisation hospitalière.

Originaire de Hayange, Gabriel Giacometti a d’abord été infirmier anesthésiste, avant de s’intéresser aux ressources humaines, d’obtenir un DESS d’ingénierie des organisations puis d’étudier la gestion des politiques de santé à Science-Po. Au début des années 2000, il a dirigé les hôpitaux de Creutzwald et Freyming-Merlebach. En tant que directeur-adjoint du CHR de Metz Thionville, c’est lui qui a piloté les transferts de la maternité Sainte-Croix et de l’hôpital Bon Secours vers Mercy, en 2013, avant de prendre, toujours à Metz, la direction de la clinique Claude-Bernard (groupe Elsan).

À votre avis, le vieil hôpital Bon Secours, en ville, aurait-il pu affronter une crise de l’ampleur de celle du Covid-19 ?

Il est difficile évidemment d’imaginer ce qui se serait passé. Mais, comme la communauté médicale et soignante vient de le démontrer, ses capacités d’adaptation sont exceptionnelles. Je pense que le personnel aurait su s’adapter au contexte, qu’importe la structure. Nous, sur Claude-Bernard, dans nos locaux vieillissants, nous n’avons pas fait ce que nous aurions aimé faire car nos bâtiments ont une capacité modulaire réduite, mais nous avons agi en consé-quence. En revanche, nous en tirerons des enseignements pour la construction de notre futur établissement de Maizières-lès-Metz.

L’une des caractéristiques de l’épidémie du Covid-19 est que ce virus comporte énormément d’incertitudes. L’organisation hospitalière est-elle conçue pour cela ?

Pour commencer, les multiples inconnues liées à ce virus ont généré un sentiment de peur inhabituel et nouveau. « Il y a des métiers à revaloriser, notamment par les salaires, mais cela dépasse ce cadre : le bien-être au travail est également une question à traiter. »Dans le cas par exemple du Sida, du SRAS, d’Ebola, de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, nous avions compris assez vite comment protéger la population de façon plausible et éprouvée. Là, c’est très différent et la peur était d’autant plus grande que nous avons vite senti l’impréparation de nos tutelles, politiques et administratives. J’ai donc très vite cherché le moyen de protéger nos équipes, en récupérant trois masques chez tel artisan, trois cents autres auprès d’une grande enseigne de bricolage… Lors des deux premières semaines, nous avons frôlé la catastrophe. J’ai vraiment redouté que nos soignants soient contaminés. Et là, nous aurions été mal, très mal. Ensuite, en 35 ans de métier, je n’avais jamais rien vu d’aussi considérable en nombre de malades et en termes de gravité de la maladie. Nous avons su réagir car nos professionnels ont su faire au mieux.

L’hôpital privé a été mobilisé comme l’hôpital public. Quelle leçon pouvez-vous en tirer ?

La coopération a été réelle et performante. Cette crise nous aura au moins permis de nous retrouver car nous possédons une même culture du soin, une culture médicale à la française. De toute façon, les malades sont les mêmes, les protocoles sont les mêmes, les médecins et les infirmiers sont les mêmes : ce qui change, c’est le salariat d’un côté et le paiement à l’acte de l’autre. De ce point de vue, nous venons de vivre une expérience intéressante qui, je l’espère, survivra à la crise. Nous avons présenté ensemble, hôpitaux publics, privés et militaire de Moselle, les conditions d’une remise en route conjointe et concertée de nos activités. Il faut souhaiter que, désormais, l’État traite équitablement le public et le privé.

Cette crise doit-elle déboucher sur une meilleure prise en compte des revendications formulées depuis de nombreux mois par les acteurs de la santé ?

Le pouvoir ne peut pas ne rien faire. Et parmi ce qu’il proposera, la reconnaissance promise devra être ressentie clairement, par tout le monde. Sinon, je crains que le mouvement des gilets jaunes, ce ne soit rien à côté de ce qui risque d’arriver. Il y a des métiers à revaloriser, notamment par les salaires, mais cela dépasse ce cadre : le bien-être au travail est également une question à traiter. Il faut imaginer l’hôpital autrement, au-delà de l’organisation, pour donner envie aux gens de venir y travailler, et d’y rester. Par exemple en s’occupant de questions sociétales, comme la mise en place de crèches.

Une vision considérée comme trop comptable de l’hôpital n’est-elle pas aussi à revoir ?

C’est un sujet complexe et compliqué. Nous devons revoir en quoi notre système peut s’adapter efficacement à des crises exceptionnelles. Jusqu’ici, personne ne s’était plaint d’un manque de lits en réanimation ; là, il a fallu en tripler le nombre, en un temps record. Le modèle à trouver ne doit pas être surdimensionné, tout en étant adaptable. À Claude-Bernard, en temps normal, 10 lits de réanimation suffisent à répondre aux besoins. En ouvrir 20 de plus, ce n’est pas supportable et cela représente de l’argent qui ne pourrait pas être affecté à autre chose.

La fameuse tarification à l’activité est montrée du doigt comme la réforme de tous les vices… Faut-il revenir dessus ?

Tout est possible, en sachant que le modèle parfait n’existe pas. Sans doute un mixe entre dotation globale et tarification à l’activité serait-il plus indiqué. Le système précédent n’était pas performant non plus, avec des dotations parfois importantes pour des activités assez relatives, et vice-versa. La contrainte financière oblige aussi à se montrer inventif. Depuis quelques an-nées, la montée en puissance des soins ambulatoires a entraîné la diminution du recours aux antalgiques et la baisse des risques d’infections nosocomiales, personne ne peut s’en plaindre.

Propos recueillis par S.V.